Т.А. Белоусова
Московская медицинская академия
им. И.М.Сеченова

В последнее десятилетие бурно развивается дерматокосметология — одно из самостоятельных направлений дерматологии. Косметические процедуры пользуются особой популярностью у прекрасной половины человечества, стремящейся быть привлекательными в любом возрасте. Косметологический бум связан также с приходом в эту область медицины высокотехнологичных научных разработок, основанных на последних достижениях физики, молекулярной биологии, фармацевтической химии (современные аппаратные методы и методики). Новые революционные технологии, применяемые сейчас в косметологии, дают возможность женщине эффективно корректировать врожденные и приобретенные косметические недостатки, существенно улучшать свой внешний вид, активно бороться с процессом старения. Лицо и шея чаще всего подвергаются косметическим манипуляциям.

Однако косметология, призванная эстетически совершенствовать кожу, является неотъемлемой частью дерматологии. Поэтому врачи-косметологи должны не только прекрасно владеть современными методами, применяемыми в косметологии, но и обладать фундаментальными знаниями в области дерматологии. Следует учитывать возможность возникновения патологических процессов в фациальной области, которые часто приводят к тем или иным косметическим дефектам, а также влияют на исход проводимых косметологических процедур или являются противопоказанием для их проведения. Многие женщины, особенно в юном и молодом возрасте, любые высыпания на коже лица рассматривают как косметические дефекты. Нередко они обращаются за первой помощью не к дерматологу, а к косметологу. Поэтому знание клинической симптоматики и принципов терапии дерматозов фациальной локализации совершенно необходимо врачу-дерматокосметологу [3].

Рис. 1.
Лабиальный герпес (типичное проявление герпес-вирусной инфекции на лице)

В настоящее время среди дерматозов, локализующихся в области лица, особого внимания заслуживают вирус-ассоциированные дерматозы, в первую очередь — фациальные проявления простого герпеса. По мнению ведущих специалистов, ежегодно в нашей стране заболевают герпесом губ 10 млн человек, герпесом кожи – 1 млн, офтальмогерпесом – 250 тыс. Проведенные исследования показали, что к 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими штаммами вируса герпеса. Рецидивирующими формами герпеса страдают от 10 до 20% населения, а ежегодный прирост равен 15–17%. По данным зарубежных исследований, только у 20% инфицированных вирусом герпеса установлено это заболевание, у 60%, несмотря на явные симптомы, герпес остается нераспознанным, а у 20% он протекает бессимптомно [1].

Попав в организм контактным или воздушно-капельным путем, вирус остается там пожизненно, сохраняясь в сенсорных паравертебральных ганглиях. Обострения герпетической инфекции могут возникать в результате различных провоцирующих факторов (переохлаждение, инсоляция, психический стресс, физические нагрузки, механическая травматизация, прием алкоголя, изменение гормонального фона). Область лица – одна из излюбленных локализаций проявления простого герпеса. Высыпания чаще располагаются на красной кайме губ, вблизи крыльев носа, периоральной области, подбородке, значительно реже — в области щек и лба (рис. 1). В большинстве случаев наблюдается типичная форма рецидивирующего простого герпеса. Независимо от локализации обычно процесс начинается с субъективных ощущений – «предшественников рецидива», приблизительно за 1 сут до появления высыпаний. Они характеризуются незначительно выраженными ощущениями в виде покалывания, зуда, жжения, реже – зуда или «ползания мурашек». Через 1—2 дня в зоне субъективной симптоматики возникает эритема, сопровождающаяся умеренной отечностью. На этом фоне начинают формироваться мелкие сгруппированные пузырьки полушаровидной формы; содержимое пузырьков — сначала прозрачное, затем — мутнеет. Просуществовав несколько дней, они превращаются в эрозии, которые покрываются тонкими серозными корочками. Через 7—9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватое или буровато-коричневое вторичное пятно, исчезающее через 1—2 нед. У некоторых больных с частыми рецидивами герпеса на одном и том же месте или при присоединении вторичной инфекции на месте разрешившихся герпетических высыпаний могут остаться неглубокие мелкие рубчики. Рецидив герпеса нередко сопровождается реакцией со стороны лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита, лимфангитом, присоединением вторичной инфекции, симптомами поражения периферической нервной системы. В более тяжелых случаях кожные симптомы усугубляются симптомами общей интоксикации — субфебрильной температурой, потливостью, головной болью, недомоганием, болями в суставах, желудочно-кишечными расстройствами [2].

Рис. 2.
Диссеминированная форма простого герпеса (рецидив после срединного пилинга)

У большинства больных течение простого герпеса типичное, однако иногда наблюдаются и атипичные его проявления. При присоединении вторичной стрептококковой инфекции образуются массивные коричневатые и длительно не отторгающиеся корки (рупиоидная форма герпеса). При образовании геморрагического экссудата в пузырьках, подсыхающего до кровянистых корочек, возникает выраженная болезненность (геморрагическая форма). При локализации вирусного процесса на участках с рыхлой подкожно-жировой клетчаткой (губы, периорбитальная область) наблюдается отечная форма, характеризующаяся резкой отечностью без образования пузырьков и корок. Частые обострения данной формы простого герпеса могут привести к развитию элефантиазоподобной формы (развитие плотного хронического отека, нарастающего от рецидива к рецидиву).

Высыпания простого герпеса на лице у некоторых больных могут сопровождаться развитием болевого синдрома в связи с вовлечением в патологический процесс различных пар черепно-мозговых нервов, чаще — тройничного и лицевого. Как правило, выраженные болевые ощущения предшествуют появлению герпетической сыпи на коже губ и щек и исчезают вместе с регрессом сыпи, возобновляясь при очередном рецидиве (зостериформная форма).

Значительно сложнее распознать герпес-вирусную инфекцию в области лица при абортивных формах простого герпеса. Особенность этих форм – отсутствие характерной стадии развития патологического процесса, т.е. отсутствие пузырьков. К абортивным формам относятся эритематозная, папулезная и зудящая, когда клиническая симптоматика ограничивается инициальной стадией заболевания. При эритематозной форме высыпания представлены воспалительными пятнами различной величины, с нечетными границами, неправильно округлых очертаний. Цвет элементов — розовый, иногда — ярко-розовый. У больных с жирной кожей высыпания имеют желтоватый оттенок. В ряде случаев пятна сопровождаются легкой отечностью. Появлению высыпаний, как правило, сопутствуют слабый зуд, жжение или покалывание. Процесс существует 3—4 дня, а затем бесследно исчезает. Папулезная форма характеризуется появлением едва заметных папул розового цвета, расположенных изолированно друг от друга. Отечность и гиперемия окружающих тканей не выражена. Процесс регрессирует через 3—5 дней после возникновения. При зудящей форме процесс ограничивается лишь субъективными ощущениями без каких-либо высыпаний; через 12—24 ч эти ощущения бесследно исчезают [4].

Практикующий косметолог может встретиться c различными вариантами проявления герпес-вирусной инфекции на лице. Пациенты нередко обращаются с целью коррекции постгерпетических изменений кожи в виде неглубоких мелких рубчиков, пигментных пятен, плотного хронического отека в области губ, периорбитальной области. Поэтому прежде чем обсуждать вопросы косметологических манипуляций, необходимо тщательно собрать анамнез и выяснить, какие симптомы предшествовали данным изменениям кожи, как часто они возникали, какими субъективными ощущениями сопровождались, диагностировалась ли вирусная инфекция и какое лечение назначалось по этому поводу. В сложной ситуации оказывается врач-косметолог при отсутствии в анамнезе четких сведений о рецидивах простого герпеса вследствие невыраженных симптомов или асимптомного течения, а также при атипичных формах его проявления.

Рис. 3.
Рецидив простого герпеса после процедуры лазерной шлифовки

Сбор герпетического анамнеза — очень важный момент, так как проведение косметологических процедур, в особенности при нарушении целостности эпидермиса и дермы, может вызвать рецидив герпетической инфекции (рис. 2, рис. 3). Механизм активации простого герпеса часто связан с травматизацией постганглионарных волокон. К обострению латентно протекающей герпетической инфекции нередко приводят процедуры дерматопигментирования (татуаж), механической и лазерной дермабразии, срединный химический пилинг, введение гелей, мезотерапия [7, 8]. Кроме того, наличие у пациента хронических соматических и инфекционных заболеваний, постоянных физических и эмоциональных перегрузок негативно отражается на состоянии иммунной системы. Любая инвазивная методика, будучи травмой кожи, является стрессом, который оказывает дополнительное негативное действие на состояние противоинфекционного иммунитета. При проведении татуажа и дермабразии обрабатываемая зона представляет собой сплошную раневую поверхность. Развивающийся после этих процедур герпес относится к так называемому раневому герпесу, течение которого отличается затяжным характером и наиболее трудно купируется. Распространение герпетических высыпаний по травмированной поверхности кожи нередко сопровождается присоединением вторичной инфекции. Это может закончиться пигментацией или рубцовой атрофией, т.е. нежелательным послеоперационным осложнением, что сводит на нет ожидаемые результаты от проводимых косметических манипуляций [12]. По данным зарубежных авторов, инфекционные осложнения после лазерной шлифовки составляют около 5%. Примерно у 50% пациентов обнаруживается смешанная бактериально-вирусная инфекция. Поэтому перед процедурой рекомендуется проводить иммуномодулирующую, противовирусную и антибактериальную терапию [15]. По мнению специалистов Научного центра лазерной медицины, при обширной дермабразии пациентам целесообразно предварительно назначать иммуномодулирующую терапию, продолжающуюся вплоть до полной эпителизации раневой поверхности для снижения вероятности возникновения герпеса после операции [7].

Среди иммуномодуляторов, применяющихся в настоящее время, особый интерес представляет изопринозин. Этот препарат, согласно данным литературы, эффективен и лишен серьезных побочных эффектов [6]. Активным веществом изоприлина является инозиплекс (inosine pranobex, methisoprinol).

Химический состав препарата включает инозин и диметиламино-2-пропанол р-ацетамида бензоата, которые находятся в соотношении 1:3. Изопринозин восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям, обладает не только иммуномодулирующим, но и противовирусным (подтверждено in vivo и in vitro) действием. Иммуномодулирующее действие изопринозина обусловлено, в первую очередь, влиянием на функции Т-лимфоцитов. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов. Иммуномодулирующее действие изопринозина заключается в усилении пролиферации и стимулировании функций Т-лимфоцитов: Т-хелперов, естественных клеток-киллеров, увеличении продукции интерлейкинов и нормализации продукции интерферона. Препарат стимулирует биохимические процессы в макрофагах, повышает хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Иммуномодулирующее действие инозиплекса активнее проявляется в стимулировании клеточного, чем гуморального иммунитета. Как показывает опыт, его действие в большей степени проявляется при иммуносупрессии по сравнению со здоровым организмом. Противовирусный эффект изопринозина обусловлен подавлением репликации ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Фармакокинетика препарата хорошо изучена. Максимальная концентрация изопринозина достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. 1-й период полувыведения (50 мин) связан в выведением инозина и проходит с образованием мочевой кислоты. 2-й период полувыведения диметиламино-2-пропанол р-ацетамидобензоата равен 3–5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема изопринозина нельзя применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные препараты, обладающие нефротоксичным действием [5, 6].

Комплексное действие изопринозина объясняет его успешное применение при различных, в том числе трудно поддающихся лечению, инфекционных заболеваниях. Основные показания к применению препарата в дерматологии: вирусные дерматозы такие, как простой герпес, опоясывающий лишай, папилломавирусная инфекция, пиодермии, атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией [5, 9, 14]. Есть данные об эффективном лечении препаратом контагиозного моллюска, бородавок. Кроме того, его применяют на ранних доклинических стадиях проявления СПИДа [5, 10].

Доказана эффективность изопринозина при хронических пиодермиях (фурункулезе, вульгарном и стрептококковом импетиго). В основной группе изопринозин применялся по 500 мг 2 раза в день, в течение 28 сут в комплексе с 10-дневным курсом антибиотиков–макролидов и наружной терапией. В этой группе клиническое выздоровление наступило у 16 больных (61,5%). В контрольной группе, где антибиотики применялись без изопринозина, клиническое выздоровление наблюдалось лишь у 8 больных (33,33%). Выраженный клинический результат терапевтического действия препарата у больных пиодермией сопровождался нормализацией иммунорегуляторного индекса, чего в контрольной группе не отмечалось. При этом побочных реакций и нежелательных явлений при применении изопринозина не было [9].

Согласно результатам изучения иммуномодулирующего действия изопринозина у 40 больных атопическом дерматитом во время рецидивов, нередко осложненных бактериальной и вирусной инфекцией, эффективность его примерно одинакова при всех клинико-иммунологических вариантах заболевания (75–71–80%). Изопринозин назначался внутрь ежедневно по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. У ряда больных подобные курсы повторяли дважды с 10-дневным перерывом. Исследование иммунного статуса до и после лечения установило достоверное (p<0,05) повышение общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, CD4+-лимфоцитов, что подтверждает универсальное иммуностимулирующее действие препарата, направленное на Т-клеточное звено иммунитета. Переносимость изопринозина была хорошей, побочных эффектов не наблюдали. Результаты клинических анализов крови и мочи после лечения не выявили какой-либо патологии. Отдаленные наблюдения показали, что число обострений у 22 (58%) больных уменьшилось, а периоды ремиссии оказались более длительными у 80% [5].

Многочисленные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность изопринозина в лечении персистирующих герпес-вирусных и папилломавирусных инфекций. Хорошая переносимость препарата, минимум побочных эффектов, возможность подбора индивидуальной дозировки и использования в комбинации с другими иммунокорригирующими препаратами позволяют применять его в любом возрасте и длительное время [13, 14]. Применение изопринозина у больных герпетической инфекцией уменьшает длительность рецидивов и частоту обострений. Иммунокорригирующая и антивирусная активность препарата проявляется не только в местах клинических проявлений инфекции (везикулы, эрозии), но и в нервных ганглиях. Препарат оказывает лечебное действие как в фазе обострения герпетической инфекции, так и в межрецидивный период. Для купирования рецидива необходимо в самом начале обострения назначать максимально высокую дозу препарата (по 6–8 таблеток в сутки), а не ограничиваться малыми дозами. Эту дозу следует применять в течение 5–9 дней, в зависимости от быстроты регресса клинических проявлений инфекции. После купирования рецидива изопринозин назначается в виде поддерживающей дозы – 2 таблетки в сутки. При тяжелом течении инфекции поддерживающая иммуномодулирующая доза препарата назначается длительно на период до 6 мес. При среднетяжелой форме инфекции поддерживающая терапия проводится в течение 3 мес, при легкой – в течение 1 мес. Если во время приема иммуномодулирующей дозы возник очередной рецидив герпес-вирусной инфекции, пациенту снова стоит назначить максимально высокую дозу препарата [11].

Есть положительный опыт применения изопринозина в косметологической практике при обширных дермабразиях в целях профилактики рецидива герпеса. Препарат назначался за 4–5 дней до операции в дозе 1000 мг 3 раза в сутки, а затем еще в течение 10 сут по 500 мг 2 раза в день до полной эпителизации раневой поверхности. При возникновении рецидива герпеса дополнительно назначались синтетические нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир). На фоне такой терапии длительность рецидива значительно сокращалась, а дефектов или гиперпигментаций кожи на месте локализации герпеса не наблюдалось [7,12].

Таким образом, дерматокосметолог должен предусмотреть возможность возникновения обострения герпес-вирусной инфекции. Послеоперационные осложнения в результате реактивации герпес-вирусной инфекции значительно снижают косметические результаты проводимых процедур, что приводит к неудовлетворенности пациента. Чтобы обезопасить пациента от возможных осложнений, следует рекомендовать профилактическое назначение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Источник:Экспериментальная и клиническая дерматокосметология №2, 2006, стр. 56-59. Литература