Профессорский случай

Профессор Чеченской АМН при РАМН Хасан-Саид Мамедович Батаев – четвёртый российский профессор, которого мне удалось заманить на Лимпопо. Все три предыдущих профессора в первые же дни их пребывания в госпитальном комплексе Полокване-Маквенг были вовлечены в серьёзные операции: БД Савчуку досталась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, Мише Пупышеву – правосторонняя гемиколэктомия, Игорю Розумику – разрыв аневризмы аорты. Торакальному детскому хирургу Батаеву на третий день после приезда повезло прямо по его специальности.

Мы сидели вечером у меня дома, когда мне позвонил из провинциального госпиталя наш ЛОР-хирург: «Доктор Рындин, у меня тут ребёнок с аспирированной английской булавкой в левой главном бронхе…»
«Ну, Сэм, для тебя это не проблема – вытащить булавку»
«Фокус в том, что булавка раскрылась… Боюсь, что при извлечении её я могу повредить стенку бронха и тогда… потребуется вмешательство торакального хирурга»
У меня в мозгу сверкнула мысль: «Это то, что нужно для Хасана!»
«Сэм, тебе неслыханно повезло – у меня в гостях торакальный детский хирург из Москвы! Заказывай операционную. Как только ребёнка положат на стол, звони мне – я через 10 минут буду у тебя».
… Позвонили через час. При первом взгляде на рентгенограмму грудной клетки я сказал с недоверием: «Сэм, каким образом раскрытая булавка с разведёнными до 2 см «ножками» могла проникнуть четырёхлетнему ребёнку в левый главный бронх, диаметр которого менее 1 см??? Это какая-то рентгенологическая мистика – я думаю, что булавка находится в пищевода.. Усыпляйте и интубируйте мальчишку - давайте сначала посмотрим в пищеводе …»

… Булавка действительно оказалась в бронхе – я вытащил её без всякого труда.
«Чёрт, а где же её замок-то?»
Хасан: «Митрич, булавка уже давно находится в лёгком – она вся проржавела. Замок отвалился при извлечении и сейчас, скорее всего, лежит в правом главном бронхе..»
Я заглядываю в правый бронх и нахожу замок булавки.

Для непосвящённых могу заметить, что удаление инородных тел трахеи-и-бронхов (или пищевода) у детей одна из операционных чёрных мед сестёр окрестила «fishing» / рыбалкой – сначала ты видишь сквозь стальную трубку эндоскопа малого диаметра булавку, например, а потом при проведении щипцов только на ощупь можешь определить момент захвата инородного тела… Если ты не смог поместить своё чувство на кончике длинных щипцов, то ты можешь вытащить наружу что-нибудь не то – кусок стенки бронха (или пищевода) ребёнка … со всеми вытекающими отсюда последствиями.

«Ты убил моего сына…»
В моей африканской вынужденной практике удаления инородных тел верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки (в нормальных условиях этим делом занимаются ЛОР-специалисты или эндоскописты) имел место случай, в котором до настоящего времени я не могу полностью избавиться от ощущения своей вины…

Возможно, что я уже писал об этом ранее, но по другому поводу…

Любящий отец, чёрный простой свази, принёс в миссионерский госпиталь своего полугодовалого сына, проглотившего монету. На рентгенограмме были видно, что монета застряла в самом начальном отделе пищевода («рот пищевода»). Оставление инородного тела опасно развитием пролежня в стенке пищевода и формированием трахеально-пищеводного сообщения/свища – смертельного осложнения требующего хирургического вмешательства специалиста высокого класса…

Кто-то научил меня нехитрому извлечению монет из пищевода с помощью катетера Фолея (силиконовая двух просветная трубы с раздуваемым 2-3 см баллончиком / манжеткой на конце):
=один-пальца левой руки засовываешь в беззубый (!!!) рот орущего младенца, а другой рукой вводишь ему в пищевод смазанный вазелином катетер Фолея;
=катетер проводишь в пищевод ЗА монету;
=раздуваешь баллон/манжетку катетера – не более 10 мл воздуха;
=осторожно потягиваешь катетер наружу;
=мягкая раздутая манжетка катетера при извлечении подталкивает монету вверх и выводит её в рот младенца – тут нужно не упустить момент и ухватить её пальцами…

Этот африканский метод очень эффективен - и эффектен  - ТОЛЬКО ПРИ СВЕЖИХ СЛУЧАЯХ, т.е. со сроком пребывания монеты в пищеводе не более одного дня (NB!!!!).
В более поздние сроки стенка пищевода ребёнка вокруг монеты становится воспалённой – рыхлой и легко ранимой, она очень легко может быть перфорирована. Теоретически можно предположить, что во время вытягивания баллона катетера Фолея монета не пойдёт вверх, а станет поперёк просвета пищевода – это положение станет опасным для целостности рыхлой пищеводной стенки. Именно по этим соображениям в поздних случаях предпочтительно удаление инородного тела под визуальным контролем.

В тот злополучный день мой фокус извлечения монеты с помощью катетера Фолея не удался – у ребёнка возникла рвота. Из-за риска аспирации ребёнком рвотных масс, я остановил свою попытку выудить инородное тело.

Любящие африканские родители мало наблюдают на своими чадами, поэтому никогда не следует полагаться на их утверждение о том, что ребёнок «вчера был абсолютно здоров!»

Я сказал отцу, чтобы он с настоящего момента не давал ребёнку ни еды, ни воды и принес мне его рано утром следующего дня для удаления инородного тела под общей анестезией.

Больше они ко мне не приходили… Спустя несколько недель отец появился с известием, что его сын умер. При расспросе выяснилось, что после неудачного визита ко мне отец отвёз ребёнка в столицу Свазиленда город Мбабане, где в государственном госпитале монету вытащил ЛОР-специалист - неизвестно на какой день. Специалист сказал отцу, что «во время предыдущей манипуляции» произошла перфорация пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища. Что потом делали с ребёнком – я не знаю, но только отец пришёл ко мне со словами: «Ты убил моего сына…»

Специалист, возможно, был и прав, но и я мог бы ему с таким же успехов сказать: «Мой метод безопасен, коллега… Скорее всего, это вы не прочувствовали захват вашими щипцами стенки пищевода и порвали её… »

Тут можно долго кидать друг в друга какашками, но это уже относится к отмыванию рук в трагическом событии – смерти ребёнка… Для себя я сделал вывод, что вряд ли когда-либо буду применять африканский метод для удаления монет из пищевода… Разве только в безвыходной ситуации, если судьба меня опять забросит в какую-нибудь Факландию без необходимого оборудования и оснащения…

И он красивым жестом перерезал ей горло…
Фраза больше подходит для романа про вурдалаков. Тем не менее, в недавнем прошлом нас учили: «Каждый врач обязан уметь делать экстренную трахеостомию – больным со стенозом гортани это спасает жизнь!» Для убедительности ещё фильм показывали про героического деревенского доктора, который «вставлением трубочки* в разрезанное горло» спасает жизнь ребёнка, страдающего дифтерийным отёком гортани.

*- в давние года у меня, школьника, эта спасительная «трубочка» ассоциировалась со школьной трубочкой-ручкой… ну, была такая – чёрного цвета трубочка с двумя никелированными затычками, куда вставлялись перья. По окончанию школьных занятий затычки меняли положение – перьями внутрь трубочки. Трубочки мы, школьники, использовали на манер амазонских индейцев для стрельбы жёванной промокательной бумагой.

Диплом советского (российского, по нынешним временам) врача обязывает владельца его уметь много, и 90% этого «много» можно было только узнать из книг. Для людей моего возраста это были советские книги, весьма часто – очень плохого текста и неважных рисунков, устарелых концепций. Создать хорошую книгу – дело дорогое, а даже талантливым российским педагогам-медикам платили всегда скверно – на их доходы хорошую книгу не сотворишь. Теорию трахеостомии мы изучали по учебникам. На практике мало кому из выпускников мед институтов приходилось это видеть – где же столько экстренных ситуаций найдёшь? **

**- в ЮАР трахеостомии врачей обучают на труппах в процессе прохождения завезённого из США двух-дневного курса ATLS (Advanced Trauma Life Support)

Среди студентов и молодых врачей моего времени ходили легенды о хирургах-удальцах, выполняющих спасительные трахеостомии «в-полевых-условиях» кухонным ножом, а то и вовсе ножницами…***

*** - журналисты и писатели дополняли легенды образом героической докторицы-великомученицы, умирающей от дифтерии, подхваченной ею от ребенка, которому она через трубочку ртом отсасывала дифтерийную плёнку, перекрывающую голосовые связки ребёнка… Докторица умерла, но ребёночек был спасён… Ну, для занесения своего имени в лист героев-идиотов, я должен был, наверное, броситься оперировать без перчаток ребёночка со СПИДом. На заключительном этапе рождественского рассказа какого-нибудь детского американского писателя про русского доктора Айболита оба героя рассказа живут медленным умиранием вместе, но вдруг Рождественской звездой падает им посылка с анти-вирусными препаратами (Made in USA, разумеется) - герои спасены!


К моменту моего прибытия в Анголу в 1982 году я знал, что спасительный разрез «горла»/трахеи может быть продольным, поперечным, на передней стенке трахеи можно выкраивать холмико-образный лоскут основанием вверх или вниз. Практических навыков у меня не было. Где-то буквально в первые дни моего пребывания в госпитале Америко Боавида при университете Аугустиньо Нетто в Луанде меня хватают за руки и тащат к больному. С трудом понимаю, что задыхается больной, которому недавно профессор Фернандо Октавио сделал резекцию щитовидной железы*.

*- такое может быть как следствие кровотечения в области операции, когда гематома сдавливает располагающиеся рядом нервы голосовых связок, вызывая их паралич; щель между двумя такими связками недостаточна для адекватного дыхания

Ни самого профессора, ни кого другого поприличнее не нашли, поэтому ухватились за меня. Непросвещённый, но нахальный мозг мой работает стремительно: «Трахеостомический набор!» - Странно, но набор притащили мгновенного… Не помню сейчас точно, делал ли я инъекции местного анестетика (вряд ли – больная была чуть ли не в агональном состоянии), но важно одно – прямо на каталке в коридоре отделения я снял кожные швы, развёл края раны, без труда нашёл трахею (она обнажается при операциях на щитовидной железе), продольно рассёк её и через этот разрез вставил трахеостомическую трубку… Окружающая медицинская публика смотрела на меня с восторгом, и я покинул поле боя «на белом коне». Не помню, чтобы профессор выразил мне благодарность.

Много позже (1991) в той же Луанде в университетского госпиталя Жозины Машел прямо на полу приёмного отделения для введения спасительной трахеостомической трубки я «разрезал горло» ножницами*

* – богатейшая по минеральным ресурсам на душу населения Ангола не могла обеспечить даже столичные госпитали необходимым медицинским оборудованием, а её президент Эдуардо душ Сантош (выпускник Московского нефтяного института) стал одним из богатейших людей мира.

Я долго гордился своим «полевым» опытом трахеостомии, до той поры, пока первого годы выпускник ЮАРовского мед университета Этьен Майберг не прочёл доклад по трахеостомии, из которого выяснилось, что на практике необходимость экстренной трахеостомии (в коридоре, на полу и т.п. – вообще вне операционной) чрезвычайно незначительна – у абсолютного большинства больных достаточно введения в трахею специальной интубационной трубки через рот или через нос… Игнорирование этого положения привело к большому числу осложнений после трахестомий, выполненных корявыми руками, – стенозов трахеи. Были упомянуты редкие неординарные ситуации с другим подходом, но это уже для обсуждения в других книгах…

Таким образом, миф о моём героизме был развеян – в обоих упомянутых выше моих случаях больным для обеспечения адекватного дыхания было достаточно трахеальной интубации. … Бальзамом моему тщеславию остаётся факт отсутствия достаточного количества таких трубок в те годы в Луанде.

… Сейчас я вновь «на коне»: в частном госпитале у меня всегда под рукой набор для чрескожной пункционной трахеостомии – пятиминутная процедура с минимальным риском перерезать прилегающие к трахеe анатомические структуры.

Вячеслав Рындин,
торакальный хирург